广州宝钢大厦:浅谈肝阳虚

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专家 浅谈肝阳虚

全文: (山西中医学院,太原030024)
    历代医家及大量中医药文献对五脏阴阳、气血,虚实和治法之补泻论及颇多。然而对于肝脏,医家大多持“肝常有余”、“肝有泻无补”之说而强调肝气肝阳易亢易逆,肝虚多在阴血。历版《中医基础理论》、《中医诊断学》教材中论及肝阳,只有肝阳上亢、肝阳化风,从未提及“肝阳虚”。果真没有肝阳虚吗?其实肝阳虚证在古文献中即有记载,又被称为肝阳不足证、肝虚寒证、肝阳虚衰证等。本证常由肝气虚进一步发展而来,亦可由禀赋阳虚、年高体衰、情志所伤、外邪侵袭及他病波及。病机为肝阳虚衰,机体失却温煦而阴寒内生,气机升降失调。临床主要表现在肝主疏泄、主藏血功能低下及肝经、筋、爪、目异常。治疗宜温补肝阳,用温而不燥之品及补益肝体之药,并佐以疏肝之品。《蒲辅周医疗经验》中指出“五脏皆有阴虚、阳虚之别”。肝阳虚证是确然存在的,其有独特的病因病机、临床表现及治法方药,而且已经受到了一些医家的重视。
    文献记载
    汉·华佗《中藏经》云:“肝虚冷则胁下坚痛,目盲臂痛,发寒如疟状,不欲食,妇人月水不来,气急,其脉左关上沉而弱者是也。”指出了肝虚寒证的临床表现。唐·孙思邈《千金方》记载:“左手上关脉阴虚,足厥阴肝经也。病苦胁下坚,寒热,腹满不欲饮食,腹胀悒悒不乐,妇女月经不利,腰腹痛,名日肝虚寒也。”《重订严氏济生方·五脏门》云:“夫肝者,足厥阴之经……虚则生寒,寒则胁下坚胀,时作寒热,胀满不食,悒悒不乐,如人将捕,眼生黑花,视物不明,口苦头痛,关节不利,筋脉挛缩,爪甲干枯,喜怒悲恐,不得太息,诊其脉沉细而滑者,皆虚寒之候也。”其他如《三因极一病证方论》、《太平圣惠方》、《医学衷中参西录》中均有“肝虚寒”的论述,可见前人已经认识到了肝阳虚证。
    病因
    禀赋阳气不足,或年高体衰,致肝阳自衰。
   情志不遂,肝气郁结,若逢阳虚之体,则病从寒化虚化;或操劳久虑,不仅暗耗肝之阴血,亦耗伤肝之阳气,成肝阳虚之证。
  寒邪直中肝经,久而不解,内传人脏;或风寒袭表,克伐肝阳“主为将,使之外候”(《灵枢·师传》)的卫外功能。《医学衷中参西录》中有“人之元气根基于肾,萌芽于肝”的论述,即说明元阳有赖于肝阳之升发条达才能布于全身,而作为人身阳气一部分的卫阳才有化生之始。
    肝阴血不足,阴病及阳。
    他脏阳气不足,累及于肝,致肝阳不足。
    症状表现
    虚寒证的一般表现:面色光白或苍白,畏寒肢冷,倦怠乏力,舌淡白或紫暗胖嫩,苔白润或滑,脉沉迟涩或迟弦无力,左关尤甚。
    肝脏生理功能的异常:肝主疏泄,其性升发,喜条达恶抑郁,以舒畅全身气机,推动血液和津液运行。肝阳虚,疏泄无力,水液内停可见水肿、臌胀;血行不畅可致妇女月经不调。肝疏泄胆汁,助脾胃运化,木不疏土,胆汁排出不畅,则出现纳呆、便溏、黄疸。肝主疏泄,调畅情志,为将军之官,主谋略。肝阳虚,则见意志消沉、多疑善虑。肝主藏血,血舍魂,肝阳虚,肝血不温,手足厥冷,脉细欲绝(即为当归四逆汤所治证)。
    肝脏系统(肝经、筋、爪、目)异常:足厥阴经起于足大趾丛毛之际,上循阴器,抵小腹,布胸胁,会于巅,其支脉环唇内。肝阳虚则见巅顶空痛而晕,胁肋痞硬或隐痛绵绵不止_,少腹拘急不适,男子囊冷或寒疝。肝为女子之先天,肝阳虚则冲任受损,妇女可见漏下、月经不调或腰骶少腹冷痛。诸症遇寒尤甚,得热则舒。肝主筋,其华在爪,肝筋失其温养,则其人动作迟缓,不耐劳作,膝胫酸软,不为休息所减,或见爪甲不荣,粗糙无华。肝开窍于目,肝阳气不升,气血不能上布于目,则视物不清,或不耐久视。《医学求是》云“肝为五脏之贼。”《知医必辨》亦载:“他脏有病,不过自病。惟肝一病即延及他脏。”肝阳虚证,每易兼他脏症状,如脾失健运、肺失肃降、心失温煦、肾阳不足,则又当细辨。
    证候鉴别
    本证与心阳虚、脾阳虚、胃阳虚、肾阳虚诸证均有面白神疲、形寒肢冷、舌淡胖嫩、苔白、脉沉迟无力等阳虚证的共同表现。所不同者,心阳虚以心悸怔忡、胸闷或痛、面色口唇青紫等为特点;脾阳虚典型表现为腹部隐隐冷痛、喜暖喜按、纳呆食少、下利清谷,甚或肢体浮肿,妇女白带清稀而多;胃阳虚则  脘部隐痛、纳呆、泛吐清水或不消化食物;肾阳虚应 见腰膝酸冷、下利清谷、小便清长或尿少浮肿、男子 阳痿或女子宫寒不孕;而肝阳虚证则为胁肋隐痛、少腹拘急、巅顶冷痛、爪甲不荣、多疑善虑、月经不调或寒疝等。
    本证与肝气虚证:笔者对肝气虚证曾有过论述,二者均为肝之虚证,其区别在于肝阳虚有阳虚生寒之症,多表现为形寒肢冷、阳痿、阴部冷缩、脉迟或左关沉弱;肝气虚主要表现在胁肋满闷、神疲乏力、善恐、易怒、易悲、月经不调、口干口苦、纳呆食少等症。
    治法及方药
    治疗肝阳虚证,宜温补肝阳。因肝体阴而用阳,有肝阴易损易虚、肝阳易动易亢的特点,故治疗肝阳虚证应用温而不燥之品助养肝阳,如肉苁蓉、巴戟天、杜仲,稍加肉桂、吴茱萸等辛热之品;并臣以补益肝阴肝血之药,如白芍、五味子、木瓜山茱萸枸杞子、当归以柔肝体,阴中求阳;肝喜条达,肝阳虚常致气血运行迟滞,故常佐以柴胡香附、通  草、细辛等行气活血。
    典型病例
    例1.患者,女,52岁。失眠3年余,睡中常易惊醒,日间常感巅顶隐痛,胆怯易惊,遇事忧愁犹豫,且伴有纳呆食少、便溏。来诊时闻其声低懒言,脉沉细而弦,舌淡苔白。诊为肝阳不足,木不疏土。 药用:黄芪25g,吴茱萸6g,枸杞子15g,五味子5g, 菟丝子10g,柴胡3g,怀山药18g,炒白术6g。5剂后症状明显减轻。再进6剂,诸症十去八九。
    按:失眠一证,人多责之于心神,涉及肝胆者亦仅止于胆郁痰扰,而本案病人声音脉象均提示病证属阴属虚,再结合胆怯易惊醒,不难确定病位在肝。方中重用黄芪,以其为补肝气之主药。《医学衷中参西录》云:“愚自临证以来,凡遇肝气虚不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之覆杯即见效验。”本例失眠的治疗中,并未用一味安神之品,却收到寐安神爽之效。
    例2.患者,女,31岁。近5年来,四肢末端尤其手部经常感觉发凉、麻木,冬季或天冷时尤甚,伴有手指疼痛,手部时而苍白时而紫绀,西医诊断为雷诺氏病。症见舌淡、苔薄白,脉沉细。脉证合参,显系肝阳虚衰,阳气不能达于四末,血脉不得温通,气血失荣所致。遂予当归四逆汤加减以温肝散寒,通络和营。服药30余剂,诸症消失,基本恢复正常。
    按:本例中以桂枝温助肝阳;当归、细辛助其行气活血;肝体当柔,以白芍柔养肝之阴血。诸药合用,肝之阳气得补,血脉得以温通。
    讨论
    临床中肝阳虚证确实存在,主要表现为肝疏泄无力及肝血不温。疏泄无力,则气、血、津液运行缓慢,胆汁排泄不畅,脾胃运化受纳功能低下,情志失调。肝血不温,则可致血寒证,此证不同于肝血虚及肝不藏血的出血证。
    肝阳虚证的治疗,当首选性温而不燥之品,既温补肝阳,又不伤肝阴,可臣以补益阴血及行气活血之品。