基督山伯爵经典语录:急性胰腺炎-接诊处理指南

来源:百度文库 编辑:音乐简谱网 时间:2020/01/20 17:51:48
常用知识I.1.1 入院时评价指标(5项):
年龄55岁以上;白细胞16×109/L;血糖大于11.2mmol/L;血清LDH大于350IU/L;GOT大于250IU/L。I.1.2 入院后48小时内评价指标(6项):
红细胞压积下降超过10%;BUN升高超过1.79mmol/L;血清钙小于2mmol/L;动脉血PO2小于8kPa;碱缺乏大于4mmol/L;估计体液丢失超过6000ml。I.2 临床诊断用词
I.2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)
临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍,影像学提示胰腺有/无形态改变,排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。I.2.2 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或CT分级为A、B、C。I.2.3 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症 (胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;CT分级为D、E。I.2.4 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)
SAP发病后72 h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL);呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg);休克(收缩压≤80 mmHg,持续15 min);凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒);败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性);全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阴性)。I.3 标准临床诊断书写格式
标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,如:急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆源性、轻型)。I.4 其他术语
I.4.1 急性液体积聚(acute fluid collection)
发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。I.4.2 胰腺坏死(pancreatic necrosis)
增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。I.4.3 假性囊肿(pseudocyst)
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。I.4.4 胰腺脓肿(pancreatic abscess)
胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。I.4.5 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认)
有典型的胆结石胆道感染症状,但无急性胰腺炎表现,化验检查血尿淀粉酶升高,手术中探查胰腺正常,手术处理胆道疾病后迅即康复,可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流,共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除,胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。II医嘱处理
II.1        一般检查
血常规、尿常规、粪便隐血;肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质(钙);血尿淀粉酶;血气分析;C反应蛋白(CRP),发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死;ECG。II.2        影像学检查
II.2.1 标准影像学检查:CT平扫(必要时增强)
A级:正常胰腺;B级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大;C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出;D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚;E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。II.2.2 其他影像学检查:
发病初期24~48h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化,判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。II.3        饮食处理
常规禁食;有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应胃肠减压;开放饮食的条件:在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主,过渡至低脂饮食,血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。II.4        临床监护
动态观察腹部体征和肠鸣音改变;心电、血压监测;中心静脉压测定;记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。II.5        镇痛
在严密观察病情下,可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi’s括约肌收缩)或654-2(诱发或加重肠麻痹)。II.6        营养支持及肠道衰竭的防治
II.6.1 原则
轻症急性胰腺炎只需短期禁食,病情允许下尽早恢复饮食;重症急性胰腺炎先施行7~10d肠外营养,病情缓解改肠内营养,注意症状和体征的变化。II.6.2 能量要求
总能量8000~10000kJ/d,50%~60%来自糖(250g),15%~20%来自蛋白(8.5%氨基酸750-1000ml),20%~30%来自脂类(10%脂肪乳剂500ml)。高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。II.6.3 促动力药
及早予肠道促动力药,如生大黄、硫酸镁、乳果糖等,也可用中药皮硝外敷。II.6.4 微生态制剂
调节肠道菌群,如培菲康420mg tidII.6.5 保护肠道粘膜屏障
应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障:谷参肠胺,2-4粒,tid。II.7        抑制胰腺外分泌和胰酶活性
II.7.1 生长抑素及类似物
直接抑制胰腺外分泌,如奥曲肽:首次剂量推注0.1 mg,继以25μg~50μg/h;或施他宁:首次剂量250 μg,继以250 μg /h维持。停药指征:临床症状改善、腹痛消失,和/或血清淀粉酶活性降至正常。II.7.2 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)
抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,预防应激性溃疡。II.7.3 蛋白酶抑制剂
早期、足量应用。如加贝酯:起始剂量300mg/d,3d后改100mg/d,总疗程6-10d,静滴速度以1mg/kg.h为宜,可有过敏反应;乌司他丁:10万单位稀释静滴,1-3次/日,可有过敏反应。II.8        抗生素
轻症非胆源性急性胰腺炎酌情使用抗生素,急性胰腺炎(胆源性,轻型)及急性胰腺炎(重型)常规使用抗生素。无法用细菌感染解释的发热等表现应考虑真菌感染,在经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。II.8.1 硝咪唑类:甲硝唑
II.8.2 喹诺酮:
II.8.3 伊米匹能或根据药敏结果,疗程为7~14d
II.9        血管活性药物
改善胰腺和其它器官微循环障碍。如前列腺素E1制剂:100-200mg/d,稀释静滴,妊娠、青光眼慎用或不用;丹参制剂:III           病历书写要点
III.1     常见病因
胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症、高钙血症、壶腹乳头括约肌功能不良、十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、药物和毒物、ERCP术后、腹部手术后、外伤性、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。III.2     症状特点
腹痛是主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压,或休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭,少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现。III.3     体征特点
轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。因脾静脉栓塞可出现门静脉高压,脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。还可有其他相应并发症体征。III.4     鉴别诊断策略
III.4.1 主诊断不明确时(腹痛待查)
III.4.1.1 急性胆囊炎、胆石症
可有右上腹胀痛、向右胸背及右肩部放射,血尿淀粉酶正常或稍高,伴有寒颤、发热及黄疸,B超可鉴别。III.4.1.2 胆道蛔虫症
多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛,向上钻顶样痛,患者辗转不安,出冷汗,痛后如常人,一般症状较重而体征轻,粪常规可查见虫卵。III.4.1.3 胃十二指肠穿孔
多有消化性溃疡病史,突发上腹部剧烈刀绞样痛,很快扩散到全腹部,腹壁呈板状强直,肠鸣音消失,腹透见膈下游离气体可明确诊断。III.4.1.4 急性肾绞痛
阵发性腰部肾区绞痛,向腹股间区放射,间隙期有胀痛,常伴血尿。III.4.1.5 冠心病、心肌梗塞
常有冠心病史。胸前区有压迫感,腹部体征不明显。注意EKG改变(与以前对比)。III.4.1.6 肠梗阻
有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐,停止排气排便,高音调肠鸣及气过水声,腹透见肠腔胀气并有液气平面。III.4.2 急性胰腺炎诊断明确
III.4.2.1 病因讨论
除常见的胆源性,酒精性因素外,还应注意以下特殊类型胰腺炎:家族遗传性胰腺炎(family hereditary pancreatitis),幼年发病,反复发作性腹痛,伴恶心、呕吐,随年龄增长,发作次数减少;药物性胰腺炎(Pancreatitis of drugs),硫唑嘌呤、双氢克尿噻、雌激素、类固醇激素、四环素、钙剂、Ara-c等引起;代谢性胰腺炎(Metabolic pancreatitis),由高血脂症、甲旁亢等引起;营养不良性胰腺炎(tropical pancreatitis),以长期蛋白质营养不良为主因;老年性胰腺炎(gerontal pancreatitis),由高血脂、动脉硬化、高血压等引起。III.4.2.2 分级讨论
III.4.2.3 并发症讨论
IV            特殊情况的治疗措施
IV.1      急性胰腺炎(胆源性)的内镜治疗
有胆管炎、黄疸、胆总管扩张的重型,或最初判断为轻型但治疗中病情恶化的,可考虑ERCP下行鼻胆管引流或EST。IV.2      手术治疗指征
严重弥漫性腹膜炎并严重全身感染;早期发生MOF;胆道下段结石或胰管结石梗阻引起的SAP;胰腺脓肿及部分胰腺假性囊肿IV.3      并发症处理原则
ARDS:机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用;急性肾功能衰竭:支持治疗为主,必要时透析;低血压:血流动力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物;弥散性血管内凝血(DIC):使用肝素;假性囊肿:部分会自行吸收,若假性囊肿直径>6 cm,且有压迫现象和临床表现,可行穿刺引流或外科手术引流;胰腺脓肿:外科手术干预的绝对指征。